DOCUMENTI DA SCARICARE



I documenti che trovate qui sotto sono dei formulari che dovete scaricare, riempire (firmare, se necessario) e successivamente allegare alle informazioni da trasmettere. Si ricorda di salvare i documenti in formato PDF per poterli allegare alla domanda di vaccinazione.


DOCUMENTI INFORMATIVI



I documenti che trovate qui sotto sono forniti a titolo informativo da parte del PMO6-Ispra e da ATS Insubria.


DICHIARAZIONE AIACE ITALIA SULLA PRIVACY



Accettando la dichiarazione sulla privacy, l'utente acconsente al trattamento delle informazioni fornite al solo scopo previsto per la domanda di vaccinazione COVID-19 da parte di ATS Insubria. Queste informazioni sono raccolte da AIACE Italia per trasmissione via PEC all'indirizzo indicato da ATS Insubria e saranno completamente distrutte al termine della procedura per la registrazione, come indicato nelle informazioni contenute nella documentazione sulla PRIVACY fornita da ATS Insubria (scaricabile qui sopra).

PARTE DA COMPILARE

FORMULARIO PER LA RICHIESTA DI VACCINAZIONE CONTRO IL COVID-19
DA PARTE DEI PENSIONATI DELLE ISTITUZIONI EUROPEE
SPROVVISTI DI TESSERA SANITARIA



(esempio: 331 1234567)

usare il formato dd/mm/yyyy (esempio: 25/04/1975)

selezionare documento...

Inserire copia dell’allegato 2 (DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETA) compilato e firmato

selezionare documento...

Inserire copia dell’allegato 6 (CERTIFICATO MEDICO) compilato e firmato dallo specialista o attestazione del centro specialistico ospedaliero di riferimento

selezionare documento...

Inserire copia di documento di identità in formato PDF, PNG, GIF o JPEG

selezionare documento...

Documento di certificazione copertura assicurativa RCAM /JSIS in formato PDF, PNG, GIF o JPEG

in assenza di accordo per il trattamento dei dati, questi non verranno registrati...

Captcha

inserire il codice indicato nel riquadro qui sopra, in grigio...

invio in corso...


ATTENZIONE
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